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濾胞性3B リツキサン維持療法 投稿者:TS 投稿日:2017/09/07(Thu) 21:28:07 No.7375

はじめまして、40歳男です。
3月に濾胞性リンパ腫grade3B ステージUと診断されR-CHOP6クールを終了し、PET/CTの結果待ちです。仮に寛解した場合の話ですが、リツキサン維持療法を選択すべきかで迷っています。今通っている病院としては維持療法は不要という判断だそうですが、セカンドオピニオンは聞きたいと思っています。維持療法の是非や、取り入れている病院の探し方などについてアドバイスいただけると大変助かります。grade3B自体の症例の少なさや、びまん性に近い?と言われる性質もあり、治療に関して参考にすべき情報を探すのに苦労しています。。

Re: 投稿者:coo 投稿日:2017/09/08(Fri) 08:23:30 No.7378

はじめまして。
維持療法については経験、知識を持ち合わせていないので、アドバイスできませんが、治験は受けたことがあるので、多少はお役に立てるかと。

治験情報は「がん情報サービス」というHPの「臨床試験」という項目にいろいろ書かれていますよ。
全てが公表されているかどうかはわかりませんが、地域によって受けられるものが限られてくるかもしれません。
どうしてかというと、治験はかなり頻繁に外来に通わなければならないからです。
私は週1ペースでしたし、数回は入院もしました。
私も片道1時間半、満員電車に揺られて1年ちょっと通院しましたが、治療よりもそっちが大変でした。
治験はどこでもやっているわけではなく、私が受けたい治験は全国で3カ所でしかやっていませんでした。
やはり乳がん等と比べると患者数が少ないので、治験も一部の病院に限られるようです。

セカンドオピニオンについては実施している病院はたくさんありますが、患者数によって、先生たちに経験値の差はあると思いますので、年間症例数がわかれば参考になるかと思います。
通院治療の症例数は探しづらいかもしれないので、自家移植や同種移植の件数が多ければ必然的に患者数が多いんだろうな、と予測はつきます。

治療に関する選択をしなければならないときは、精神的にもつらいと思いますが、後悔しないように調べられることは調べて、聞けることは聞いて、できる限りのことはしたいですよね(^-^)
良くなりたい!と思うことは、免疫力アップにつながると思います!

Re: 投稿者:webmaster 投稿日:2017/09/08(Fri) 09:23:14 No.7379

TS様初めまして。管理人の山崎と申します。
長い治療をお疲れ様でした。
長い6ヶ月間を思い出して、やっとホッとされているのではないかと思います。
リツキサン維持療法について、coo様にとても詳しく書いていただきましたが、ちょっとだけ自分の考えを書かせていただきますね。
リツキサン維持療法には、寛解期間が延びるというエビデンスはあったと思います。(それが標準的な見解かどうかは不明です)
ただ、人によっては、リツキサンを使いすぎることによる耐性やCD20の減少、二次がんの発生確率などを考えて使わない選択をする人もいます。
どちらの考え方が正しいのかは、エビデンスが不足しているので分かりません。
また、リツキサン維持療法が効く人と効かない人の個人差もあるでしょう。
また、再発後の治療では、標準的な治療が確立されておりませんので、どれを選ぶかは患者さんはとても悩みます。
そのようなわけで、最終的にはご自身で判断するしかないのが現状です。
多くのデータを集めて、TS様にとってベストな選択をしてくださいませ。
良い結果になりますように。

Re^2: 投稿者:キンシャチ 投稿日:2017/09/08(Fri) 11:52:09 No.7380

TS様 6か月の治療ご苦労様でした。
維持療法に関しましては山崎様と同意見です。
維持療法の6年間の比較記事を下記からお読みください。
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/sp/ash2013/201312/534237.html
維持療法と、経過観察と大きくは変わりませんが多少維持療法の方が数字がいいという結果になります。
良く皆さんが書いて見えますが、リンパ腫の場合人によって効く場合と効かない場合がありますのでエビデンスに関してはあくまでもデーターの数字としての判断になってしまいます。
私がTS様の立場でしたらPET/CTの結果を主治医とよく検討して、影も、集積もないCR状態でしたら維持療法は過剰になるので選択しません。しかし判定しにくい影や集積がある場合は維持療法を選択してよりクリアーなCR状態を期待すると思います。(びまん性に近いグレードも考慮して)
いずれにしても主治医とよく話し合って選択した療法に疑いを持つことなく、これで良いと思う気持ちがいい結果を生むような気がします。

Re^3: 投稿者:fukuchan 投稿日:2017/09/08(Fri) 19:03:04 No.7381

TS様、皆様はじめまして。

診断を受けてからずっと皆様の記事を読ませて頂いています。
今までは読むばかりでしたが、TS様と状況が大変似かよっていますので、はじめて書き込みをします。

2月に濾胞性リンパ腫Grade3a、ステージUと告知を受け、R‐CHOP6コースを完了し、PET/CT結果待ちです。年齢もTS様と同じ40代です。

リツキサン維持療法は、私の主治医も否定的です。初発では行なう必要がないとの説明でした。今一つ納得できる理由ではないのですが、主治医は全くやるつもりはないようです。

この件とは別の理由でですが、治療途中でセカンドオピニオンを受けました。その際、維持療法の是非についても質問したところ、やはり否定的な見解でした。キンシャチ様がお示しになされた経過観察と維持療法の比較結果を踏まえた上で、データはステージUにはそのまま当てはまらない(ステージV、Wを対象としているとのこと)との説明でした。

説明の真偽を確かめるには、論文の原文にでもあたるしかないのでしょうが、そこまではしていません(能力的に難しいです)。

クリアなCRでなければ維持療法を行うとのキンシャチ様のご意見もなるほどと思います。しかし、あくまで私の場合ですが、今の主治医のもとでは難しそうで転院も検討しなければなりませんが、そこまで行うメリットがあるか悩ましいところです(地方では血液内科自体が少ないです)。

濾胞性Grade3の捉え方について、びまん性に準じるのかどうかも決め手がなく、これも悩ましいです。セカンドオピニオンではこの点を聞きたかったのですが、医師間でも見解が分かれていると言われました。それでも丁寧に教えて頂きセカンドオピニオン自体は受けてよかったです。

医学的なことは最終的には主治医との相談で決めるべきことですが、患者自身や家族の生の声を聞くことができ意見交換ができるこの掲示板にはとても感謝しています。

Re^4: 投稿者:TS 投稿日:2017/09/08(Fri) 23:09:51 No.7382

coo様、山崎様、キンシャチ様、fukuchan様

親身にお返事をいただき大変ありがとうございます。主治医の先生からは得られるメリット(寛解期間が延びる)の不確かさ(エビデンスの少なさ)に対して、デメリット(免疫低下が長期間続く)の方が大きいという説明だったのですが、免疫はR-CHOP治療中も低下している訳でそれが2年続いたとしても致命的なデメリットがないのであれば、寛解期間が延びる可能性を少しでも上げるためトライする価値はあるのでは?という問いに対して明確な回答をいただけなかったこともあり、スッキリしていないという状況です。山崎様の書かれている様な他のデメリットがあるのであれば判断も変わってきますので、もう少し調べてみるとともに、出来れば維持療法を行っている病院でセカンドオピニオンを聞いてみたいと思います。
先日こちらのサイトを見つけたのですが、皆さまが病気と真摯に向き合っている姿勢に大変勇気づけられました。今回、寛解になってもならなくても、これからの人生長く付き合っていく病気であることに違いはないので、もっと色々情報収集してみようと思います。引き続きよろしくお願い致します。

Re^5: 投稿者:maman 投稿日:2017/09/10(Sun) 13:30:02 No.7385

TSさま

はじめまして。
私の母は、濾胞性で、担当医からは再発の速度が速いのでびまん性に近い濾胞性と言われています。

RCHOP 寛解
(再発)
Rトレアキシン&ゼヴァリン 寛解
リツキサン維持療法
(再発)
CHASE 寛解
来月同種移植を予定

という経過をたどってきました。
リツキサン維持療法については、本人の希望で担当医に相談し、担当医からOKが出てやることになりましたが、維持療法中に再発したため、担当医からはあまり効果があったとはいえないと言われました。
難しくて詳しくは説明できませんが、リツキサンは、B細胞の表面に表れているCD20を阻害するのが目的?だけれども、母のB細胞の表面は、あまりその突起がない形状であるため、効果が薄いようだ、みたいな説明がありました。ただ、リツキサンが効きやすい方もいらっしゃるようなので、人によるんだなぁと思いました。

治療の選択は本当に大変ですよね。
私の母も、いつもどうしていいか分からないと嘆いています。
TSさまが後悔のない治療ができるよう祈っています!

Re^6: 投稿者:TS 投稿日:2017/09/13(Wed) 20:42:48 No.7386

maman様

ご連絡遅くなりました。メッセージありがとうございます。治療の選択は本当に難しいですね。私も大病は初めての経験ですが、絶対的な正解は存在しないので、自分がどこまで納得できるか、だけかと思いました。

私は、昨日、検査結果が出ましてまずは完全寛解となりました。
皆さまから戴いたアドバイスも踏まえ、自分なりに調べ、主治医の先生とも相談した結果、結論としては、リツキサン維持療法は選択せず、経過観察とすることにしました。セカンドオピニオンもとるのを止めました。正解がない話なので難しいところですが、自分なりに納得のいく判断と思っています。

同じような状況の方がいらっしゃるかもしれませんので、ご参考までに私の判断に至った過程を時系列で記しました。

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リツキサン維持療法が、2015年に適応追加(保険適用)されていることの意味は、その効果が公に認められているということだと思っています。

リツキサン維持療法の適応追加に関する記事
http://group-nexus.jp/nexus/?p=1934

下記が適応追加に関する審査結果の資料ですが、私は、維持療法を行うことに対してのリスクに対して得られる可能性のある利益が上回っていると感じました。この資料は和文で、臨床試験結果を踏まえたリツキサン維持療法の効果やリスクがよくまとまっていると思います。
http://www.pmda.go.jp/drugs/2015/P201500049/380101000_21300AMY00273_A100_1.pdf

一方でこの資料には根拠になっている臨床試験における対象Gradeが明記されておらず、元となった臨床試験の論文をあたった結果、Grade3bは対象に含まれていないことが分かりました(対象が低悪性度B-NHL患者ということで、3bが含まれないのは自明なのかもしれません。。3aは含まれていたので境界の判断が一般人には難しいところです。)つまり、3bに対する維持療法の効果についてのエビデンスが存在しないということになります。

国内第II相試験(IDEC-C2B8-6 試験)(英文)
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12185-016-2097-9
海外第III相試験(PRIMA 試験)(英文) *キンシャチ様が紹介されていた論文です
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)62175-7/fulltext

もともとGrade3bはびまん性(DLBCL)と同様の治療ということでR-CHOPが選択されていたので、DLBCLに対する維持療法はどうかという話ですが、上記の審査結果資料のp.28に触れられている通り、まだ確たるエビデンスはなく海外でも推奨されていないという状況のようです。最近のメタ解析の論文では、DLBCLでも効果が出ている(特に男性)という結果もあるので、今後は変わる可能性はあるかもしれません。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28355276

びまん性に対して今エビデンスがないということが、維持療法に効果がないとは言えないと思うのですが、これらの情報を踏まえた上で、改めて主治医の先生を相談した結果、私の年齢(40)からしても今後の経過を長期で考える必要があり、維持療法のリスクの方が大きいのではないかという判断で、私も納得しました。(エビデンスに関しては、主治医の先生も同じ論文を用意してくださっていました。)

参照できる論文が限られておりセカンドオピニオンでも同じ展開が予想されたので、セカンドオピニオンをとるのも止めた次第です。
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>fukuchan様
上記の通り論文では、Stage3aは対象に含まれており、ステージUも対象者に入っています(ステージTorUの割合は、国内第II相で16%、海外第III相で9%と少ないですが、濾胞性はステージV以降で見つかるケースが多いと何かで読んだ気がするので致し方ないかもしれません。)私はStage3bが対象外と分かった時点で論文を細かく読み込まなかったので中途半端な情報ですが、ご参考になればと思います。

Re^7: 投稿者:coo 投稿日:2017/09/14(Thu) 09:24:15 No.7387

TS様が前向きにいろいろ調べられて、しかも他の患者さんが知りたかった情報までこんなにたくさん載せていただき、素晴らしいなと思いました!
自分で納得されたうえで維持療法は受けない、セカンドも受けないと決めたなら、それが1番なんだと思います。
治療は選択の連続です。
それが最善になるように、TS様のように精一杯やれることはやったのだと思いますから、きっと最善の選択が出来たんだと思います(^-^)
治療も納得できないままやっていくと、うまくいかなくなったときに「あのとき違う選択をしていたら」と後悔してしまいますよね。
どんなに辛くても自分が納得して選んだ道なら、希望を持って頑張れる気がします。

今後も同じ型の患者さんのためにも、体調が良いときに経過を報告してくれたら、また素晴らしい情報になると思います(^-^)
TS様の寛解がずーっと続きますようお祈りしています!!

Re^8: 投稿者:TS 投稿日:2017/09/19(Tue) 22:32:54 No.7389

coo様
メッセージありがとうございます。確率論も大事で調べはしますが結局自分にとっては結果が出るか出ないか五分五分なので最後は自分の納得感だけですね。この掲示板には私も助けられたので、機会があればまた情報共有できればと思っています。

fukuchan様
お互い完全寛解よかったですね。私は治療中は体調は全く問題なかったのですが、結果が出た後にホッとしたのか体調を崩しました。。再発防止には自己の免疫力と思っていますので、お互い体調に気を付けて頑張りましょう。

Re^7: 投稿者:fukuchan 投稿日:2017/09/18(Mon) 17:09:48 No.7388

TS様

完全寛解おめでとうございます。
先日、私も完全寛解の結果をもらいまして、ひとまずはホッとしているところです。

詳しい情報提供ありがとうございます。
エビデンスの根拠となる論文にもあたられていて、また治療方針を冷静に検討されているなあと感じました。

私の場合は最終的には自分の直感にしたがって方針を決めていくつもりです。

何はともあれ、お互い寛解状態がこのまま続いていけばよいですね。

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